Contrats Soins de santé
La Sécurité sociale d’outre-mer intervient dans de nombreux frais de soins de santé, partout dans le monde et sans limite annuelle.
Quels frais sont couverts par le contrat Soins de santé ?
Les frais suivants sont couverts :
- les soins prévus par la législation belge en matière d'assurance obligatoire maladie-invalidité (barèmes INAMI) ;
- l’hospitalisation, l’accouchement, la kinésithérapie, selon les barèmes INAMI (sauf pour les contrats BC où on rembourse le double avec plafond au montant réellement exposé et hors de la Belgique, où on rembourse 75% des frais réellement exposés)
- l’orthodontie : les frais couverts sont identiques à ceux de l’hospitalisation mais l’accord préalable du médecin conseil de la Sécurité sociale d’outre-mer est requis.
- les médicaments antipaludéens;
- les vaccins.
- les lunettes :
- pour les enfants de moins de 18 ans, l’intervention de la Sécurité sociale d’outre-mer est forfaitaire.
- Entre 18 et 65 ans, nous remboursons les verres de lunettes selon les barèmes de l’INAMI, à partir d’une dioptrie de 8,25.
- Au-delà de 65 ans, les verres de lunettes sont remboursés selon les barèmes INAMI à partir d’une dioptrie de 4,25.
- le transport en ambulance : pris en charge à concurrence de 100 euros maximum, dans le cadre d’un transfert vers un hôpital ou un centre hospitalier. Le patient doit être médicalement reconnu dans l’incapacité de se déplacer par ses propres moyens ou en transport en commun.
Les frais suivants ne sont pas couverts :
- homéopathie
- acupuncture
- ostéopathie
- couronnes dentaires et bridges
- rapatriement
Quel est le montant de la cotisation ?
Il existe deux types de cotisation :
| Type de cotisation | Type de contrat | Montant |
|---|---|---|
| AC | Individuel ou collectif | 146,78 eur/mois (à l’indice en vigueur au 1er septembre 2018) |
| BC | Collectif : un employeur peut souscrire à ce contrat, après approbation du service des assurés actifs. | 273,42 eur/mois |
Quel est le montant du remboursement ?
En Belgique
Si les frais ont été exposés en Belgique, ils sont remboursés suivant les barèmes de l’INAMI. L’assuré bénéficie donc d’un remboursement identique à celui offert par une mutualité belge. Si l’employeur de l’assuré a conclu un contrat de type BC, le remboursement de ces frais est doublé, sans jamais excéder le montant réellement dépensé.
Hors de la Belgique
Si les frais ont été exposés en dehors de la Belgique, ils sont remboursés à concurrence de 75 % du coût réel payé, qu’il s’agisse d’un contrat AC ou BC.
Qui a droit à ce contrat complémentaire ?
L’assuré et tous les membres de sa famille reconnus à charge par la Sécurité sociale d’outre-mer.
Pour les contrats individuels, un stage de six mois est prévu, sauf dans les cas suivants :
- si vous étiez couvert par un autre contrat à la Sécurité sociale d’outre-mer ;
- si vous étiez assujetti jusque-là à la sécurité sociale d’un pays de l’EEE ou de Suisse ;
- si vous venez de terminer des études.
Attention : il faut être affilié au Régime général pour souscrire ce contrat.
Comment être remboursé ?
Vous devez envoyer une demande de remboursement à la Sécurité sociale d’outre-mer dans les 36 mois qui suivent la prestation.
Cette demande doit contenir un feuillet récapitulatif extrait d’un feuillet remis à chaque affilié lors de son inscription. Le feuillet signé doit mentionner l’adresse de paiement et l’adresse de contact.
Pour introduire vos demandes d’intervention, consultez notre section « En pratique – Demande d’intervention soin de santé ».
Vos frais de soins de santé ont été exposés en Belgique ?
| Type de demande | Documents à présenter |
|---|---|
| Soins | L’attestation de soins donnés officielle (formulaire répondant aux exigences de l’INAMI) |
| Frais pharmaceutiques | Le ticket de pharmacie officiel, revêtu de la mention annexe 30 |
Dans le cas du contrat BC, nous conseillons de demander au prestataire de préciser le montant réel de ses honoraires. Attention, cette précision doit figurer sur l’attestation de soins donnés ou sur un reçu annexe. Elle doit être effectuée par le prestataire : toute note ajoutée par le bénéficiaire invalide le document.
Parfois, nous intervenons directement auprès du prestataire (le plus souvent un centre hospitalier ou médical). C’est ce qu’on appelle le tiers payant. Dans ce cas, vous devez nous envoyer les factures concernant votre quote-part personnelle.
Vos frais de soins de santé ont été exposés hors de Belgique ?
Pour les soins, vous devez présenter l’attestation de soins ou la facture originale.
Cette attestation doit :
- préciser la nature exacte des soins donnés, avec, en regard, le montant payé pour chaque prestation.
- être rédigée dans une des langues suivantes : néerlandais, français, allemand, anglais, espagnol, portugais, italien. Le cas échéant, elle doit être traduite dans une des trois langues nationales.
- être dûment acquittée et accompagnée de la preuve de paiement (sur l’attestation ou en annexe).
Les frais pharmaceutiques doivent être accompagnés de la prescription médicale. La dénomination et le coût de chaque médicament doit y figurer.